Artigos
Direito do Consumidor: As Novas Coberturas dos Planos de Saúde e os Prazos para Consultas
DIREITO
DO CONSUMIDOR: AS NOVAS COBERTURAS DOS PLANOS DE SAÚDE E OS PRAZOS PARA
CONSULTAS
Os
consumidores devem comemorar as recentes mudanças que a ANS Agência Nacional
de Saúde Suplementar realizou nos planos de saúde.
A partir de
janeiro deste ano, por meio de Resolução da ANS, houve ampliação da cobertura
básica dos planos de saúde, tornando obrigatórios 58 novos tratamentos e alterando
11 serviços já prestados. Um dos objetivos foi proporcionar aos consumidores
acesso aos avanços tecnológicos da área médica.
Merecem
destaques os novos procedimentos por vídeo, que são menos invasivos, com menos
chances de infecções e com recuperação mais célere. Por exemplo, as cirurgias
de redução de estômago agora serão feitas por esse método.
Antes dessa
mudança, os consumidores que precisassem dos tratamentos previstos na Resolução
da ANS tinham que utilizar recursos próprios ou tentar na Justiça uma decisão favorável.
Há o receio
de essas novas coberturas refletirem no aumento das mensalidades. Entretanto, provavelmente
as Operadoras preferirão absorver eventual impacto financeiro a comprometer
suas metas de crescimento, mas, de qualquer forma, qualquer majoração será
apenas para 2013.
Já a partir
de 19 de dezembro de 2011 passou a viger outra Resolução da ANS fixando os
prazos em que deverão ser garantidas as consultas médicas. A regra geral é de
no máximo 14 (catorze) dias úteis, porém existem várias hipóteses, confiram:
I consulta básica - pediatria, clínica
médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis; II consulta nas demais especialidades
médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis; III consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis; IV consulta/sessão com nutricionista:
em até 10 (dez) dias úteis; V
consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis; VI consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez)
dias úteis; VII consulta/sessão com
fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis; VIII consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com
cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis; IX serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas
em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis; X demais serviços de diagnóstico e terapia em regime
ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis; XI procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis; XII atendimento em regime de
hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis; XIII atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
e XIV urgência e emergência:
imediato.
Inexistindo
ou estando indisponível profissional para atendimento, deverá ser garantido o
transporte até a cidade em que seja possível. Há, ainda, a previsão de
reembolso caso a Operadora não cumpra os prazos estabelecidos na resolução e o
consumidor opte pelo pagamento com recursos próprios.
Apesar de se
tratarem de duas resoluções classificadas como normativas, ou seja,
obrigatórias, sabe-se que infelizmente nem sempre todas as Operadoras as
respeitam, casos em que os consumidores deverão procurar o Poder Judiciário
para garantir o acesso ao tratamento necessário e dentro dos prazos
estabelecidos.
HENRIQUE LIMA [Advogado, sócio do escritório Lima, Pegolo & Brito Advocacia S/S (www.lpbadvocacia.com.br), pós-graduado (lato sensu) em Direito Civil, Direito Processual Civil, Direito Constitucional e em Direito do Consumidor, e pós-graduando (lato sensu) em Direito de Família].